Name* First Middle Last Email* Student Address* Street Address Address Line 2 City 州/省/地区 ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBolivia博内尔、圣尤斯特歇斯和萨巴波斯尼亚和黑塞哥维那BotswanaBouvet IslandBrazil英属印度洋领土Brunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCayman Islands中非共和国ChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo刚果民主共和国Cook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench Polynesia法国南部领地GabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaiti赫德岛和麦克唐纳岛Holy SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribati朝鲜，民主主义人民共和国Korea, Republic ofKuwaitKyrgyzstan老挝人民民主共和国LatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth Macedonia北马里亚纳群岛NorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint Barthélemy圣赫勒拿岛、阿森松岛和特里斯坦达库尼亚岛圣基茨和尼维斯Saint LuciaSaint Martin圣皮埃尔和密克隆岛圣文森特和格林纳丁斯SamoaSan Marino圣多美和普林西比Saudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth Africa南乔治亚岛和南桑威奇群岛South SudanSpainSri LankaSudanSuriname斯瓦尔巴群岛和扬马延岛SwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistan坦桑尼亚，联合共和国ThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistan特克斯和凯科斯群岛TuvaluTürkiye美国小离岛UgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet Nam英属维尔京群岛Virgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country 课堂行动研究项目名称* Advisor's Name* Advisor's Email* 开始日期(如获批准)* MM / DD / YYYY Anticipated End Date* MM / DD / YYYY 告诉我们你的项目用一到两个句子回答下面的每个问题.总结你的研究项目的性质和目的A. 谁是研究对象，有多少人会参与这个项目?B. 你将如何招募/选择研究对象，或者你将如何接触到他们?C. 每个受试者将参与项目多长时间(次数和持续时间)?D. 如果研究对象是学生，他们所就读的院校名称是什么? (你必须提交任何/所有相关学校的批准信)E. 在您的研究中，您将如何保护受试者的隐私?F. 对人类受试者可能存在哪些风险? 采取什么预防措施来减少这些风险?G. 个人的预期收益是什么, institutional, 或社会)通过完成项目获得的?H. 如何使用从该活动中获得的信息? 信息将分发给谁I. 必须获得受试者的知情同意, 或者是18岁以下的孩子, 父母或法定监护人. 您是否已附上知情同意协议的副本，其中包括本表格所附清单上列出的所有要素? Yes No Upload a FileMax. file size: 512 MB.J. 你是否从你的研究对象那里获得了关于他们私人行为的信息, economic status, sexual preferences, religious beliefs, 或者其他事情, if made public, 可能会损害他们的自尊或声誉, 或可能合理地使受试者面临刑事或民事责任的风险，或损害其财务状况或就业能力? Yes No 如果你对上述问题的回答是肯定的, 描述你将如何确保你所有的数据在被销毁之前是安全和保密的.我保证在此申请表中所作的陈述是准确和完整的. 如果我得到IRB对这个项目的批准, 我同意通知委员会, in writing, 任何问题或建议的程序变更. 我进一步同意，在问题得到解决或IRB审查并批准更改之前，我不会继续进行研究.* 如果您同意，请在方框中键入您的姓名作为电子签名. CAPTCHAPhone该字段用于验证目的，应该保持不变.